Introdução
A resiliência refere-se à capacidade de um indivíduo enfrentar, superar e recuperar-se de uma situação difícil, restabelecendo o equilíbrio emocional após enfrentar grandes adversidades (Feldman, 2020; Oliveira & Nakano, 2018). Este processo desenvolve-se através de negociação, adaptação e gestão das fontes de stresse ou trauma contínuas (Windle, 2011).
Este fenómeno é entendido tanto como um traço de personalidade quanto um processo dinâmico (Pan & Chan, 2007), sendo composto por fatores protetores e promotores de bem-estar (Cutuli et al., 2018). O conceito é considerado um constructo complexo devido à sua natureza multifatorial, que envolve dimensões pessoais, ambientais, biológicas e sistémicas (Cutuli et al., 2018; Kumpfer, 2002; Pan & Chan, 2007), tendo em conta a sua subjetividade e idiossincrasia (Cruz et al., 2018).
Diversos estudos apontam para o papel crucial da resiliência na forma como os indivíduos lidam com o diagnóstico de cancro, bem como com o tratamento e as suas consequências emocionais e físicas (Festerling et al., 2023; Seiler & Jenewein, 2019; Zhang et al., 2017).
O cancro é uma doença complexa e multifacetada que envolve consequências diversas para os indivíduos afetados (Given et al., 2001; Sedrak et al., 2021). Esta doença pode ter efeitos devastadores não apenas sobre a saúde física e emocional dos pacientes (Abrams et al., 2021; Pham et al., 2019), mas também nas relações interpessoais e sociais (Merluzzi et al., 2019), afetando profundamente a qualidade de vida (Mokhtari-Hessari & Montazeri, 2020; Triberti et al., 2019). Além disso, frequentemente envolve desafios financeiros substanciais, devido à incapacidade de manter a atividade laboral durante o tratamento (Mols et al., 2020).
Neste contexto, a resiliência no cancro, surge como um fator crucial para os indivíduos confrontados com o diagnóstico e tratamento de cancro, influenciando significativamente as suas emoções e satisfação com a vida (Festerling et al., 2023; Kavak et al., 2021; Markovitz et al., 2015; Seiler & Jenewein, 2019). Ye et al. (2018a) acrescentam que a resiliência e a capacidade de superar obstáculos não só influenciam a resposta ao tratamento, mas também afetam significativamente a forma como os pacientes lidam com o diagnóstico de cancro, sublinhando assim a complexidade única da experiência oncológica.
De acordo com a literatura disponível, em Portugal, ainda não foi desenvolvido um instrumento validado para a avaliação específica da resiliência em indivíduos com diagnóstico de cancro. Contudo, investigações académicas têm utilizado versões adaptadas de escalas de resiliência em amostras de pacientes oncológicos, destacando-se o uso da Escala de Fatores de Resiliência de Takviriyanun (Oliveira, 2021), da Escala de Resiliência para Adultos (Borges, 2022) e da Walsh Family Resilience Questionnaire (Carmo, 2019). Paralelamente, a Connor-Davidson Resilience Scale tem sido utilizada em estudos multicêntricos, abarcando amostras portuguesas (Manikis et al., 2023; Pettini et al., 2022). Esta abordagem, embora informativa, revela limitações ao não considerar as particularidades da resiliência em contextos oncológicos.
Reforçando esta perspetiva, Ye et al. (2018a, 2018b, 2019) argumentam que, embora a Escala de Resiliência de Connor-Davidson seja frequentemente utilizada em contextos oncológicos, as características da resiliência em pacientes com cancro diferem significativamente de outras populações clínicas. Desta forma, a avaliação da resiliência associada ao cancro exige métodos adaptados às suas particularidades (Ye et al., 2018a, 2018b, 2019).
Considerando a carência de ferramentas específicas para a avaliação da resiliência em pacientes oncológicos em Portugal e as particularidades e especificidades desta população, este estudo tem como objetivo apresentar a tradução e validação da Escala de Resiliência Específica para o Cancro de dez itens numa amostra oncológica portuguesa.
Método
Participantes
O presente estudo foi realizado com uma amostra recolhida no Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada–Entidade Pública Empresarial Regional (HDES), localizado na Região Autónoma dos Açores.
O critério para a inclusão dos participantes foi o de diagnóstico e tratamento de cancro e a idade mínima de 18 anos.
A amostra, selecionada através de um método aleatório simples, incluiu 120 participantes, dos quais 19,2% eram homens e 80,8% mulheres, com uma média de idades de 52,08 anos (DP = 12,30). No que diz respeito às habilitações literárias, os participantes distribuíam-se da seguinte forma: 10,0% tinham concluído o primeiro ciclo, 15,8% o segundo ciclo, 5,0% o terceiro ciclo, 29,2% possuíam formação ao nível do ensino secundário e 40,0% tinham formação superior. Em média, os participantes estavam diagnosticados com cancro há 4,73 anos (DP = 5,60) e estavam a receber tratamento (e.g., quimioterapia, radioterapia, entre outros).
Instrumentos
Questionário Sociodemográfico
Este questionário foi utilizado para recolher informações sociodemográficas e clínicas dos participantes, incluindo idade, sexo, habilitações literárias, tempo desde o diagnóstico de cancro e tipo de tratamento oncológico.
Escala de Resiliência Específica para o Cancro – 10 itens (ER-EC-10)
A ER-EC-10, adaptada por Ye et al. (2019), baseia-se na versão completa da Resilience Scale Specific for Cancer (RS-SC-10; Ye et al., 2018a, 2018b). Esta versão reduzida abrange dez itens que avaliam a capacidade de resiliência de indivíduos diagnosticados com cancro. As respostas são registadas numa escala de Likert de cinco pontos (1 = nunca, 2 = raramente, 3 = às vezes, 4 = frequentemente e 5 = sempre), com pontuações totais possíveis entre 10 e 50, onde valores mais elevados indicam maior resiliência. Os dois fatores principais identificados na RS-SC-10 são a Generic e a Shift-Persist. Na nossa adaptação para o português, estes fatores foram renomeados para Resiliência em Situação Geral e Resiliência em Situação de Cancro, respetivamente, atendendo a considerações de contexto cultural e linguístico.
Versão Reduzida da Escala Portuguesa de Afeto Positivo e Negativo (PANAS-VRP)
A PANAS-VRP adaptada por Galinha et al. (2014) é baseada na versão portuguesa da PANAS (Galinha & Pais-Ribeiro, 2005). Esta escala reduzida engloba dez itens para medir o Afeto Positivo e o Afeto Negativo, que descrevem a experiência afetiva dos indivíduos. As respostas são fornecidas através de uma escala tipo Likert de cinco pontos (1 = nada ou muito ligeiramente a 5 = extremamente). No âmbito do presente estudo, a PANAS-VRP demonstrou uma boa fiabilidade, com um alfa de Cronbach de 0,82 para o Afeto Positivo e de 0,80 para o Afeto Negativo.
Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar (HADS)
A HADS foi desenvolvida por Zigmond e Snaith (1983) e adaptada por Pais-Ribeiro et al. (2007) para a população portuguesa. A HADS é composta por duas subescalas que medem a ansiedade (7 itens) e depressão (7 itens). Cada item é avaliado numa escala de quatro pontos (0–3), o que significa que a pontuação de cada subescala, cotada separadamente, pode variar entre 0 e 21. A pontuação entre 0 e 7 é considerada normal, entre 8 e 10 suave, entre 11 e 14 moderada e entre 15 e 21 severa. O presente estudo revelou uma fiabilidade adequada para a dimensão Ansiedade ( α de Cronbach = 0,82) e para a dimensão Depressão ( α de Cronbach = 0,80).
Escala de Satisfação com a Vida (SWLS)
A SWLS foi elaborada por Diener et al. (1985) e adaptada para a população portuguesa por Simões (1992). A escala mede a satisfação global com a vida, através de uma numa escala tipo Likert composta por cinco pontos de 1 (discorda totalmente) a 5 (concorda totalmente). O presente estudo revelou uma boa fiabilidade ( α de Cronbach = 0,83).
Procedimentos
A tradução e adaptação da ER-EC-10 foram realizadas seguindo as recomendações de Borsa et al. (2012) e Hernández et al. (2020) para a tradução de instrumentos aplicados em investigação. Após a autorização dos autores originais da escala, um psicólogo doutorado realizou a tradução inicial, focando na equivalência semântica e conceptual. Em seguida, a versão traduzida foi analisada por uma especialista em psico-oncologia, também doutorada em psicologia.
Para avaliação preliminar do conteúdo semântico, a escala foi aplicada a cinco indivíduos, incluindo um licenciado sem diagnóstico de cancro, uma licenciada com diagnóstico de cancro e três pacientes oncológicos com diferentes níveis de literacia (1.º ciclo, 2.º ciclo, ensino secundário). A retradução dos itens foi realizada por um doutorando em psicologia bilingue e enviada aos autores da escala original para comparação e validação.
Após a aprovação unânime dos envolvidos no processo de tradução, retradução e versão final da ER-EC-10 para português foi aplicada.
Este estudo recebeu aprovação ética da Comissão de Ética para a Saúde do HDES (Ref.ª 1027/CES/2020).
Análise Estatística
Para a análise estatística dos dados, utilizou-se o software IBM SPSS Statistics para macOS (Versão 28) (IBM Corp., 2021b). Inicialmente, calcularam-se as estatísticas descritivas e procedeu-se à análise fatorial exploratória. A consistência interna dos instrumentos foi avaliada utilizando o alfa de Cronbach. Devido à não verificação do pressuposto de normalidade para a variável em estudo, optou-se pelo cálculo do coeficiente de correlação de Spearman (-1 ≤ RS ≤ 1).
O software IBM AMOS para Windows (versão 28) (IBM Corp., 2021a) foi utilizado para a análise fatorial confirmatória, utilizando o método de estimativa de máxima verossimilhança. A qualidade de ajustamento global do modelo fatorial foi avaliada por meio do Qui-quadrado de Ajustamento (χ2), considerando χ2/graus de liberdade (gl) inferior a 5 como modelo aceitável. O ajustamento do modelo foi avaliado utilizando o Comparative Fit Index (CFI), Tucker-Lewis Index (TLI), Goodness of Fit Index (GFI), Root Mean Square Error of Approximation (RMSEA) e Standardized Root Mean Square Residual (SRMR). Um bom ajustamento foi inferido quando os índices CFI, TLI e GFI se aproximaram de 1 e o RMSEA e SRMR apresentaram valores referência inferiores a 0,08 (Marôco, 2021a).
Resultados
Análise Fatorial Confirmatória
Após avaliação da qualidade dos dados e homogeneidade das variáveis, a ER-EC-10 revelou uma adequação estrutural satisfatória, evidenciada por um KMO de 0,81 e um teste de esfericidade de Bartlett significativo (χ2(45) = 357,779; p < 0,001). Todas as comunalidades dos itens se situaram entre 0,51 e 0,76, sugerindo adequação dos itens à estrutura fatorial. Os pesos fatoriais de cada item, correspondentes à estrutura de dois fatores da escala, são apresentados na Tabela 1.
Tabela 1
Pesos Fatoriais Normalizadas do Modelo de Dois Fatores para a ER-EC-10
| Dimensões | Itens | Afirmação | Peso fatorial |
|---|---|---|---|
| Resiliência em Situação Geral | 1 | Orgulho-me no que alcancei | 0,64 |
| 2 | Tendo a recuperar após doenças ou ferimentos | 0,67 | |
| 3 | Consigo lidar com o sofrimento emocional | 0,87 | |
| 4 | Consigo adaptar-me a mudanças à minha volta | 0,76 | |
| Resiliência em Situação de Cancro | 5 | Tento ver o lado positivo | 0,63 |
| 6 | Dou mais atenção à família | 0,85 | |
| 7 | Aceito as coisas mais facilmente | 0,61 | |
| 8 | O cancro pode ser curado | 0,81 | |
| 9 | Acredito que a boa-sorte virá depois da desgraça | 0,65 | |
| 10 | Sinto felicidade na minha vida | 0,54 |
Nota. ER-EC-10 = Escala de Resiliência Específica para o Cancro – 10 itens.
A qualidade de ajustamento do modelo fatorial foi avaliada e os resultados são apresentados na Tabela 2. Observou-se inicialmente um ajustamento sofrível do modelo de duas dimensões, levando à necessidade de reespecificação com base nas maiores covariâncias.
Tabela 2
Avaliação do Ajustamento dos Modelos Fatoriais
| Tipo de Modelo | Qualidade do Modelo Fatorial |
|---|---|
| 1. Modelo de duas dimensões | χ2(34) = 85,695; p < 0,001, χ2/gl = 2,520; CFI = 0,841; TLI = 0,790; GFI = 0,872; RMSEA = 0,113; p < 0,001; SRMR = 0,0789 |
| 2. Modelo de duas dimensões ajustado | χ2(31) = 57,969; p = 0,002, χ2/gl = 1,870; CFI = 0,917; TLI = 0,880; GFI = 0,911; RMSEA = 0,086; p = 0,04; SRMR = 0,0643 |
Nota. χ2/gl = qui-quadrado/graus de liberdade; CFI = Comparative Fit Index; TLI = Tucker-Lewis Index; Goodness of Fit Index; RMSEA = Root Mean Square Error of Approximation; SRMR = Standardized Root Mean Square Residual.
Após a reespecificação com base nas maiores covariâncias, o modelo ajustado apresentou uma melhoria significativa na qualidade de ajustamento, como demonstrado pela redução nos índices χ2, RMSEA e SRMR, e pelo aumento nos índices CFI, TLI e GFI. O modelo fatorial reespecificado com a melhor qualidade de ajustamento é apresentado na Figura 1.
Figura 1. Modelo Fatorial Confirmatório Reespecificado da ER-EC-10
Após a reespecificação do modelo, que incluiu o ajuste das covariâncias dos erros entre os pares de Itens 1–3, 3–4 e 8–9, observou-se uma melhoria significativa no ajustamento do modelo..
Análise de Consistência Interna
Demonstrada a adequada estrutura fatorial para a amostra em estudo, e visando estimar se os itens representam manifestações consistentes do fator latente, procedeu-se ao cálculo da fiabilidade compósita (FC). No presente estudo, a ER-EC-10 exibiu uma FC de 0,83. A dimensão Resiliência em Situação Geral apresentou uma FC de 0,74, enquanto a dimensão Resiliência em Situação de Cancro registou uma FC de 0,69. Embora o estudo de validação da escala original (Ye et al., 2019) não tenha reportado a consistência interna, os resultados obtidos indicam que a versão portuguesa possui uma boa fiabilidade, com um alfa de Cronbach de 0,81.
Correlações entre Resiliência, Afeto e Bem-Estar
Foram exploradas as correlações entre as dimensões de resiliência, conforme avaliadas pela ER-EC-10, o afeto (PANAS-VRP) e as medidas de bem-estar (HADS e SWLS). A análise correlacional, cujos resultados são sumarizados na Tabela 3, evidenciaram coeficientes que variaram de moderados a fortes, sugerindo relações substanciais entre os construtos de interesse. Em particular, observou-se que os níveis de resiliência, tanto em situações gerais quanto em contextos oncológicos, se associam significativamente aos indicadores de afeto positivo e negativo, sintomas de ansiedade e depressão, e satisfação com a vida. Não se observaram relações significativas entre a resiliência e as variáveis sociodemográficas (p > 0,05).
Tabela 3
Correlações entre Resiliência, Afeto e Bem-Estar
| Escalas e Dimensões | M | DP | 1 | 1.1 | 1.2 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| 1. ER-EC-10 | 40,63 | 5,80 | — | 0,86*** | 0,94*** | 0,63*** | -0,34*** | -0,42*** | -0,65*** | 0,56*** |
| 1.1 RsG | 16,80 | 2,65 | — | 0,63*** | 0,58*** | -0,32*** | -0,47*** | -0,63*** | 0,50*** | |
| 1.2 RsC | 23,82 | 3,75 | — | 0,57*** | -0,30*** | -0,32*** | -0,55*** | 0,51 | ||
| 2. Afeto Positivo | 17,68 | 4,32 | — | -0,24** | -0,32*** | -0,50*** | 0,45*** | |||
| 3. Afeto Negativo | 11,41 | 4,47 | — | 0,60*** | 0,55*** | -0,45*** | ||||
| 4. Ansiedade | 8,27 | 4,24 | — | 0,68*** | -0,49*** | |||||
| 5. Depressão | 5,44 | 3,83 | — | -0,59*** | ||||||
| 6. SWLS | 17,98 | 4,72 | — |
Nota. N = 120. EREC = Escala de Resiliência Específica para o Cancro, RsG = Resiliência em Situação Geral, RsC = Resiliência em Situação de Cancro, PANAS-VRP = Versão Reduzida da Escala Portuguesa de Afeto Positivo e Negativo, HADS = Escala de Ansiedade e Depressão Hospitalar, SWLS = Escala de Satisfação com a Vida. *p < 0,05. **p < 0,01. ***p < 0,001.
A análise dos dados revelou que a amostra possuía uma média de resiliência (M = 40,63), acima do ponto médio da escala ER-EC-10, cuja amplitude potencial varia entre 10 e 50 pontos, sugerindo que os participantes, em geral, reportaram um nível alto de resiliência.
Discussão
A adaptação intercultural de uma escala é um processo que requer robusta evidência psicométrica para assegurar a sua validade (Borsa et al., 2012). A ER-EC-10, tendo sido desenvolvida no contexto cultural chinês, requeria robusta evidência psicométrica.
No processo de adaptação para a população portuguesa, a presente investigação demonstrou que a estrutura fatorial da ER-EC-10 é adequada, sustentada por um KMO acima de 0,8 e comunalidades satisfatórias acima de 0,5, em concordância com os critérios estabelecidos por Marôco (2021a, 2021b) e Matos e Rodrigues (2019). Estes resultados corroboram que as variáveis manifestas estão coerentemente associadas aos fatores latentes propostos.
No entanto, o primeiro modelo testado não apresentou um ajustamento ótimo. Seguindo as indicações de Marôco (2021a), e considerando a relevância de um modelo fatorial bem ajustado, procedeu-se a uma reespecificação baseada nas maiores covariâncias. Essa alteração resultou em índices de ajustamento melhorados, com um χ2/gl abaixo de 5, SRMR inferior a 0,08 e GFI, CFI e TLI acima de 0,9, indicando um ajustamento adequado do modelo reespecificado à amostra. Tal ajustamento é indicativo de uma estrutura de medida fiável e válida para a ER-EC-10 no contexto cultural português.
Na avaliação da consistência interna da ER-EC-10, observou-se que a dimensão Resiliência em Situação de Cancro apresenta um valor de fiabilidade compósita ligeiramente inferior a 0,70. Segundo Marôco (2021a), uma fiabilidade compósita igual ou superior a 0,70 é indicativa de uma fiabilidade de construto apropriada. No entanto, Hair et al. (2019) sustentam que, em estudos de natureza exploratória, valores de fiabilidade compósita inferiores a 0,70 podem ser aceitáveis. A análise do alfa de Cronbach revelou uma fiabilidade moderada, com valores iguais ou superiores a 0,80 (Barbera et al., 2021; Marôco & Garcia-Marques, 2006; Tavakol & Dennick, 2011).
Quanto às correlações, não se observaram relações significativas entre a resiliência e as variáveis sociodemográficas. Em relação às variáveis de interesse, conforme categorizado por Marôco (2021a), as correlações variam de fracas a muito fortes. Identificou-se uma correlação positiva e forte da resiliência com o afeto positivo e a satisfação com a vida. Esta descoberta está alinhada com estudos anteriores que também relataram correlações positivas entre resiliência e o Afeto Positivo (Alizadeh et al., 2018; Cerezo et al., 2022b; Gouzman et al., 2015; Markovitz et al., 2015; Zou et al., 2018) e a Satisfação com a Vida (Adamkovič et al., 2022; Cerezo et al., 2022a, 2022b; Festerling et al., 2023; Zlatar et al., 2015), sugerindo que a resiliência pode ser um fator crucial na gestão do sofrimento emocional e no aumento da satisfação com a vida em indivíduos com cancro.
Por outro lado, identificou-se uma correlação negativa da resiliência com as variáveis que representam emoções negativas, como afeto negativo, ansiedade e depressão. Estes resultados são consistentes com a literatura que destaca a regulação emocional como um elemento chave na redução do sofrimento e stress em pacientes oncológicos (Hu et al., 2018; Markovitz et al., 2015; Murphy et al., 2017; Tamura, 2021; Vaughan et al., 2019).
Limitações
Este estudo, embora ofereça contribuições significativas para a compreensão da resiliência em indivíduos com cancro, apresenta algumas limitações que devem ser reconhecidas. Primeiramente, o tamanho da amostra, composto por 120 participantes, pode limitar a generalização dos resultados. Embora o tamanho da amostra seja adequado para a análise estatística realizada, estudos com amostras maiores poderiam proporcionar uma validação mais robusta da escala e permitiriam uma análise mais aprofundada das suas propriedades psicométricas.
Outra limitação é a escolha das escalas PANAS-VRP, HADS e SWLS para a validação da ER-EC-10. Apesar desses instrumentos serem bem-estabelecidos e reconhecidos, a inclusão de outras escalas relacionadas à resiliência e bem-estar, bem como abordagens qualitativas e longitudinais, poderia fornecer uma visão mais holística da resiliência em pacientes oncológicos. Escalas que avaliam esperança, autoeficácia e bem-estar espiritual, por exemplo, poderiam complementar a avaliação da resiliência.
A amostragem, realizada exclusivamente no Hospital do Divino Espírito Santo de Ponta Delgada, EPER (HDES), na Região Autónoma dos Açores, também restringe a extensão dos achados. Esta localização específica pode não refletir adequadamente a diversidade das experiências e dos perfis demográficos de pacientes oncológicos em Portugal ou em outros contextos culturais e linguísticos. Assim, a replicação deste estudo em diferentes regiões e com uma amostra mais diversificada é recomendada para confirmar a validade e a aplicabilidade da ER-EC-10 em outros contextos.
Além disso, a complexidade da doença oncológica e a diversidade dos tratamentos podem ter influenciado as respostas dos participantes. O estágio da doença e os tipos de tratamento oncológico são variáveis importantes que podem afetar a perceção de resiliência. Assim, é crucial que futuras pesquisas considerem esses aspetos para uma avaliação mais abrangente da resiliência em contextos oncológicos.
Outra consideração importante é o elevado número de itens aplicados no estudo. O número de questionários pode ter impactado na exaustão dos respondentes, potencialmente afetando a precisão das respostas. Adicionalmente, a possível desejabilidade social nas respostas é uma limitação inerente a estudos que utilizam autorrelatos, o que pode ter influenciado os resultados.
É também importante mencionar que, embora a ER-EC-10 tenha demonstrado uma adequada consistência interna, a dimensão Resiliência em Situação de Cancro registou um valor ligeiramente abaixo do limiar recomendado de 0,70 para a fiabilidade compósita. Este aspeto deve ser explorado em futuros estudos com amostras maiores e mais diversificadas
Por fim, recomenda-se que pesquisas futuras expandam o escopo da validação da ER-EC-10 para amostras maiores e mais diversificadas, incluindo diferentes regiões, estágios da doença e tipos de cancro. Tal abordagem permitirá uma compreensão mais holística e generalizável da resiliência em pacientes com cancro, fortalecendo a aplicabilidade da escala em diversos contextos.
Conclusão
A presente investigação demonstrou que a versão reduzida da Escala de Resiliência Específica para o Cancro (ER-EC-10), desenvolvida por Ye et al. (2019) e adaptada para uma amostra na Região Autónoma dos Açores, exibe propriedades psicométricas promissoras para a sua aplicação em Portugal. Este instrumento reveste-se de particular relevância no contexto da psico-oncologia, onde a resiliência surge como um constructo fundamental. A capacidade dos pacientes com cancro de manter ou recuperar o bem-estar psicológico diante dos desafios impostos pela doença e seu tratamento é essencial, e a ER-EC-10 oferece uma ferramenta valiosa para avaliar este aspeto vital.
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